Panduan Lengkap Rekam Medis di Rumah Sakit: Fungsi, Prosedur, dan Komponen Utama

enmazinfo - Rekam medis merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Di dalamnya terdapat catatan lengkap tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis lainnya. Artikel ini akan membahas secara lengkap fungsi, komponen, serta prosedur pembuatan dan penyimpanan rekam medis di rumah sakit.

Apa Itu Rekam Medis?

Rekam medis adalah berkas yang berisi informasi tertulis dan/atau terekam mengenai identitas, anamnesis, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang diberikan kepada pasien selama menjalani pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan.

Fungsi Rekam Medis

• 📌 Administratif: Sebagai dokumen resmi untuk klaim BPJS, asuransi, dan keperluan hukum
• 📌 Medis: Menyediakan informasi yang lengkap untuk pengambilan keputusan oleh tenaga medis
• 📌 Legal: Bukti hukum bila terjadi sengketa antara pasien dan penyedia layanan
• 📌 Pendidikan & Penelitian: Sumber data untuk mahasiswa, peneliti, dan evaluasi mutu layanan

Alur Pengisian Rekam Medis

1. Pendaftaran pasien (data demografi & identitas) 

2. Pemeriksaan oleh tenaga medis 

3. Pencatatan diagnosis dan terapi

4. Tindakan medis atau keperawatan

5. Pengisian formulir tambahan (lab, radiologi, dsb.)

6. Rekapitulasi dan penyimpanan oleh petugas rekam medis

Komponen Rekam Medis

• 🧾 Identitas pasien
• 🩺 Catatan medis dan keperawatan
• 🧪 Hasil pemeriksaan penunjang
• 📋 Ringkasan masuk dan keluar rawat inap
• 📁 Surat persetujuan tindakan medis

Standar Waktu Penyimpanan

- Rekam medis pasien rawat jalan: disimpan minimal 5 tahun  

- Rekam medis pasien rawat inap: disimpan minimal 5 tahun sejak pasien terakhir dirawat 

 - Dokumen penting seperti persetujuan tindakan medis: disimpan secara permanen

Pentingnya Pengelolaan Rekam Medis yang Baik

Pengelolaan yang baik akan meningkatkan efisiensi pelayanan, meminimalisir kesalahan medis, dan memperkuat sistem informasi rumah sakit. Oleh karena itu, pelatihan SDM dan digitalisasi sistem sangat disarankan, sejalan dengan era Health Information Management (HIM) modern.

---

Artikel ini pertama kali dipublikasikan pada 22 April 2025 dan diperbarui agar sesuai dengan standar terbaru pengelolaan rekam medis di fasilitas kesehatan.