Isi Rekam Medis untuk Rawat Jalan
Rekam medis rawat jalan adalah dokumen yang mencatat seluruh informasi medis pasien yang menerima layanan rawat jalan di fasilitas kesehatan seperti rumah sakit dan klinik. Dokumen ini penting untuk menjamin kesinambungan pelayanan, dokumentasi hukum, dan pelaporan manajemen rumah sakit.
Komponen Wajib dalam Rekam Medis Rawat Jalan
Berikut ini adalah informasi penting yang harus dicatat dalam rekam medis pasien rawat jalan:
- Identitas Demografi Pasien: Nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, usia, alamat, nomor telepon, dll.
- Daftar Masalah (Problem List): Ringkasan masalah medis dan bedah yang berpengaruh secara klinis dalam jangka panjang.
- Daftar Medikasi: Informasi tentang obat yang sedang dikonsumsi pasien secara aktif.
- Riwayat Kondisi Kesehatan: Informasi tentang status kesehatan masa lalu dan saat ini.
- Riwayat Medis: Catatan hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh tenaga kesehatan.
- Laporan Pemeriksaan Fisik: Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter atau perawat terhadap pasien.
- Data Imunisasi: Riwayat vaksinasi yang pernah diterima pasien.
- Catatan Perkembangan: Ringkasan kronologis kondisi penyakit dan pengobatan yang diberikan selama kunjungan.
- Perintah Dokter: Instruksi tertulis dokter kepada tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pelayanan.
Informasi Tambahan yang Disarankan
Selain elemen wajib di atas, beberapa informasi tambahan juga dianjurkan untuk dicantumkan demi kelengkapan rekam medis:
- Catatan tindak lanjut dari tenaga kesehatan kepada pasien
- Lembaran lanjutan untuk mencatat setiap kunjungan ulang
- Catatan pembatalan janji temu oleh pasien
- Catatan kontak melalui telepon antara pasien dan tenaga medis
0 Komentar