Rekam Medis Gawat Darurat: Informasi Wajib dan Prosedur

Rekam Medis (Kesehatan) Gawat Darurat

Unit Gawat Darurat (UGD) adalah bagian dari fasilitas rawat jalan yang berfungsi memberikan pelayanan darurat dan menyelamatkan nyawa pasien secepat mungkin. Dalam kondisi kritis dan terburu-buru, pencatatan rekam medis sering kali tidak lengkap — padahal, rekam medis gawat darurat tetap penting sebagai dokumentasi klinis dan hukum.

Berikut ini adalah elemen penting yang harus dicatat dalam rekam medis pasien gawat darurat (McCain, 2002):

• Identitas demografi pasien (termasuk nama lengkap dan identitas keluarga)
• Kondisi pasien saat tiba di UGD
• Sarana transportasi yang digunakan (ambulans, kendaraan pribadi, dll)
• Nama pihak yang mengantar pasien (kantor, keluarga, sekolah, dll)
• Keluhan utama dan kronologi cedera atau penyakit
• Temuan fisik yang relevan
• Hasil penunjang (laboratorium, radiologi, EKG)
• Pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
• Ringkasan kondisi saat meninggalkan UGD (terminasi)
• Status pasien saat keluar (pulang, dirujuk, dirawat)
• Diagnosis akhir di UGD
• Instruksi tindak lanjut kepada pasien/wali
• Tanda tangan dan identitas tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

Gambar: Contoh Rekam Medis Gawat Darurat

Prosedur Rekam Medis di UGD

Biasanya, semua informasi dasar gawat darurat dicatat dalam satu lembar format khusus. Tambahan berupa hasil pemeriksaan, persetujuan tindakan (consent), dan formulir lanjutan dapat disisipkan sesuai kebutuhan.

Jika pasien meninggalkan UGD sebelum ditangani atau pulang paksa, hal itu harus tercatat jelas dalam rekam medis. Apabila pasien langsung dirawat inap, maka data UGD digabungkan dengan lembar rawat inap dan diberi nomor rekam medis permanen.

Sebaliknya, jika pasien hanya menjalani pemeriksaan lalu pulang, maka ia cukup diberi nomor UGD sementara (bukan nomor RM permanen). Jika pasien kembali ke RS untuk rawat inap, barulah ia mendapatkan nomor RM resmi.

Pasien Meninggal di UGD

Jika pasien meninggal sebelum masuk rawat inap, rumah sakit wajib menyiapkan surat keterangan kematian dan tetap mencatat seluruh data di lembar UGD (dengan nomor sementara).

Jika pasien meninggal setelah masuk rawat inap, maka prosedur selanjutnya mengikuti protokol pasien rawat inap, dan rekam medisnya diproses sebagai dokumen permanen.

Nomor Rekam Medis untuk Kasus Gawat Darurat

Rumah sakit bisa saja membuat nomor rekam medis khusus UGD (misalnya dengan kode awalan). Namun, sebaiknya pemberian nomor tersebut disesuaikan dengan kelayakan pasien sebagai pasien resmi rumah sakit.