Apa Itu Rekam Medis?
Rekam medis adalah dokumen yang berisi data, catatan, dan informasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, serta layanan lain yang telah diberikan kepada pasien dalam fasilitas pelayanan kesehatan. Dokumen ini bersifat rahasia dan penting untuk kebutuhan klinis, hukum, serta administratif.
Isi Pokok Rekam Medis
Setiap rekam medis memiliki elemen-elemen dasar yang wajib diisi dengan benar dan lengkap. Menurut standar rumah sakit dan peraturan Menteri Kesehatan, berikut komponen utama isi rekam medis:
- Identitas Pasien (nama, NIK, tanggal lahir, alamat, dll)
- Anamnesis dan Keluhan Utama
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
- Diagnosis (kode ICD-10 bila tersedia)
- Tindakan Medis dan Terapi yang Diberikan
- Instruksi Medis dan Resep Obat
- Catatan Keperawatan dan Pelayanan Lainnya
- Ringkasan Pulang (jika pasien rawat inap)
Struktur Rekam Medis yang Umum Digunakan
Struktur rekam medis biasanya disesuaikan dengan jenis pelayanan: rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, maupun bedah.
Contoh struktur rekam medis rawat jalan:
- Formulir Identitas Pasien
- Formulir Pemeriksaan Dokter
- Formulir Diagnosa dan Terapi
- Formulir Tanda Tangan Persetujuan Tindakan
- Formulir Resume Medis
Contoh Format SOAP dalam Rekam Medis
Metode dokumentasi SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) sering digunakan dalam pencatatan rekam medis, khususnya oleh dokter dan tenaga keperawatan.
S: Pasien mengeluh nyeri dada sejak 2 hari lalu O: Tekanan darah 140/90 mmHg, EKG menunjukkan ST elevation A: STEMI (I21.0) P: Rujuk ke ICU, terapi aspirin dan heparin
Kesimpulan
Pemahaman terhadap isi dan struktur rekam medis sangat penting bagi tenaga kesehatan, khususnya petugas rekam medis dan koder. Dokumen ini bukan hanya menjadi alat komunikasi antar tim medis, tetapi juga sebagai dasar hukum, administratif, serta statistik rumah sakit. Penyusunan dan pengisian yang tepat akan meningkatkan mutu pelayanan dan akurasi data klinis.
0 Komentar