Data Klinis dalam Rekam Medis: Pengertian, Komponen, dan Sumber Informasi

Apa Itu Data Klinis dalam Rekam Medis?

Enmazinfo – Data klinis merupakan informasi hasil pemeriksaan, pengobatan, atau perawatan yang dilakukan oleh tenaga medis dan penunjang medis, baik pada pasien rawat jalan maupun rawat inap. Data ini menjadi bagian penting dalam rekam medis karena menjadi dasar untuk evaluasi, tindak lanjut, serta klaim dan pelaporan statistik rumah sakit.

Data klinis berbeda dengan data administratif. Segala data yang berkaitan dengan izin, otorisasi, atau pernyataan pasien tergolong administratif, sedangkan hasil observasi dan tindakan medis tergolong klinis. Setiap data klinis harus mencantumkan nama lengkap tenaga kesehatan dan tanggal layanan diberikan.</

Tanggung Jawab Pengembangan Formulir Data Klinis

Penyusunan dan pengembangan formulir layanan medis adalah tanggung jawab unit pelayanan kesehatan, yang sebaiknya dilakukan bersama tim manajemen informasi kesehatan (MIK). Kepala MIK berperan penting dalam merancang tata letak formulir, menyelaraskan kebutuhan informasi, memahami terminologi medis, serta mengatur alur data pasien.

Gambar: Contoh formulir data klinis pasien

Komponen Data Klinis pada Pasien Rawat Inap

Dokumentasi klinis pada pasien rawat inap di fasilitas layanan akut umumnya mencakup:

• Riwayat medis masa lalu
• Hasil pemeriksaan fisik awal
• Instruksi diagnostik dan terapeutik
• Catatan kunjungan medis harian
• Hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan, atau tindakan bedah
• Diagnosis akhir dan kondisi pasien saat pulang
• Instruksi pemulangan untuk pasien

Kontribusi Tenaga Kesehatan Lain dalam Rekam Medis

Selain dokter, berbagai tenaga medis lainnya turut mengisi data dalam rekam medis, seperti:

• Farmasis: formulasi injeksi dan nutrisi parenteral
• Teknolog medis/bakteriologis: hasil tes laboratorium
• Audiolog: laporan tes pendengaran
• Teknisi: hasil grafik EKG dan EEG
• Patolog: pemeriksaan spesimen
• Radiolog: hasil X-ray, CT-scan, MRI, dan terapi radiasi

Sumber Lain Data Klinis Pasien

Beberapa informasi tambahan disimpan di luar sistem utama rekam medis, namun tetap menjadi bagian dari dokumentasi pasien. Contohnya:

• Foto identitas pasien
• Rekaman audio (hasil dikte/korespondensi)
• Film pencitraan (X-ray, MRI)
• Hasil EKG dalam bentuk grafik
• Video prosedur medis atau konsultasi telemedis

Digitalisasi Data Klinis

Pada sistem rekam medis elektronik (RME), struktur datanya tetap sama, hanya metode pengumpulan dan penyimpanannya yang berbeda. Teknologi informasi menjadi kunci dalam menjaga keamanan, integritas, dan kerahasiaan informasi klinis pasien.